Spécialisé dans les pathologies respiratoires et cardio-vasculaires

Page d'accès aux formulaires de remboursement

Pneumologie

Médicaments à inhaler

  • Formulaire pour le tiotropium (Spiriva®)
  • Formulaire pour le tiotropium (Spiriva Respimat ®)
  • Formulaire pour le glycopyrronium (Seebri Breezhaler®)
  • Formulaire pour l'aclidinium (Bretaris GenuAir®)
  • Formulaire pour l'uméclidinium en monothérapie (Incruse®)
  • Formulaire pour l'association d'uméclidinium et de vilantérol (Anoro®)
  • Formulaire pour l'association de glycopyrronium et de indacatérol (Ultibro®)
  • Formulaire pour l'association d'aclidinium et de formotérol (Duaklir Genuair®)
  • Formulaire pour l'association de tiotropium et de olodatérol (Spiolto Respimat®)
  • Formulaire pour la triple association de glycopyrronim, de formotérol et béclométhasone (Trimbow®)
  • Formulaire pour la triple association de uméclidinium, de vilantérol et fluticasone furoate (Trelegy®)

    • Anticoagulants - anti-agrégants

  • Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg ou 20 mg, TVP ou EP)
  • Formulaire pour le apixaban (Eliquis® EPA et TVP)
  • Formulaire pour le apixaban (Eliquis® EPA)
  • Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa®, 110 ou 150 mg x 60 cp; 110 ou 150 mg x 180 cp; traitement de l'embolie pulmonaire (EP) et de la thrombose veineuse profonde (TVP), maximum 1 an)
  • Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa®, 110 ou 150 mg x 60 cp; 110 ou 150 mg x 180 cp; traitement de l'embolie pulmonaire (EP) et de la thrombose veineuse profonde (TVP)+ prolongation > 1 an)

    • Tabacologie

  • Formulaire pour la varénicline - première demande (Champix®)
  • Formulaire pour la varénicline - deuxième demande (Champix®)

    • Autres

  • Formulaire pour la rifampycine (Rifadine®)
  • Formulaire pour l'azithromycine 500 mg en conditionnement de 24 comprimés (mucoviscidose, exacerbateurs fréquents de BPCO, bronchiectasies, asthme non éosinophilique...)
  • Formulaire pour l'omalizumab (Xolair®), première demande et prolongation
  • Formulaire pour le mepolizumab (Nucala®), première demande et prolongation
  • Formulaire pour le benralizumab (Fasenra®), première demande et prolongation

    • Cardiologie

    Anticoagulants - anti-agrégants

  • Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg, AVC sur FA)
  • Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 20 mg, AVC sur FA)
  • Formulaire pour le rivaroxaban (Xarelto® 15 mg ou 20 mg, TVP ou EP)
  • Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa® 110 mg x 60 cp ou 180 cp, AVC sur FA)
  • Formulaire pour le dabigatran (Pradaxa® 150 mg x 60 cp ou 180 cp, AVC sur FA+<80 ans/pas de traitement par vérapamil/pas d'insuffisance rénale sévère)
  • Formulaire pour le apixaban (Eliquis® 2,5 mg, AVC sur FA)
  • Formulaire pour le apixaban (Eliquis® 5 mg, AVC sur FA)
  • Formulaire pour le ticagrelor (Brilique®)
  • Formulaire pour le prasugrel (Efient®)
  • Formulaire pour le clopidogrel (Plavix®)

    • Hypolipémiants

  • Formulaire pour l'association ézétimibe + simvastatine (Inegy®) Catégorie A
  • Formulaire pour l'association ézétimibe + simvastatine (Inegy®) Catégorie B
  • Formulaire pour l'ézétimibe (Ezetrol®) contexte d'hypercholestérolémie familiale
  • Formulaire pour l'ézétimibe (Ezetrol®) contexte d'hypercholestérolémie primaire
  • Formulaire pour l'association d'ézétimibe et d'atorvastatine (Atozet®) contexte d'hypercholestérolémie primaire

    • Autres

  • Formulaire pour l'ivabradine (Procoralan®)
  • Formulaire de demande non-spécifique Ticlopidine (Af pour thrombose coronaire subaiguë § 160102; pour dialyse et bypass § 160101)
  • Formulaire de demande non-spécifique pour les sartans

    • Numéro d'appel unique pour les rendez-vous: 0471 844 509, ou via la rubrique "Rendez-vous" du site RESPILIEGE.BE

    © Dr Olivier Golinval 2012

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