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La BPCO ou Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive est une maladie des bronches et des poumons caractérisée par des signes de bronchite chronique (toux, expectorations au moins trois mois consécutifs, récidivants) et une obstruction des bronches, typiquement non réversible après inhalation de broncho-dilatateurs (médicaments de type salbutamol (Ventolin®) ou ipratropium (Atrovent®)).

Ches les non-fumeurs, c'est une maladie rarissime. En revanche, on estime que la plupart des fumeurs de plus de 40 ans souffrent à des degrés divers de BPCO.

L'emphysème, correspondant à une véritable destruction du tissu pulmonaire (par la destruction des fibres élastiques qui maintiennent la cohésion et la densité du tissu pulmonaire) est également une composante de cette maladie.

Certains patients évoluent plus sur un mode bronchitique, d'autres sur un mode emhysémateux.

Cause de la BPCO


Le facteur étiologique le plus important est le tabagisme. Un facteur de risque tabagique supérieur à 30 paquets*année (un paquet*année correspond à un paquet de cigarette par jour pendant un an. Quelqu'un qui fume un paquet et demi de cigarettes par jour pendant 20 ans a un facteur de risque tabagique de 30 paquets*année) est habituellement suffisant pour induire une BPCO. Néanmoins, il y a de très grandes variations individuelles: certains gros fumeurs n'ont pas de BPCO, d'autres fumeurs plus "légers" peuvent être atteints de BPCO sévère. Cette variabilité individuelle est expliquée en partie par des facteurs polygéniques. S'il ne s'agit pas à proprement parlé d'une maladie héréditaire, il n'en demeurre pas moins que les patients fumeurs issus d'une famille de BPCO ont plus de risques d'être atteints aussi.
D'autres facteurs de risques plus confidentiels sont évoqués (pollution particulière, exposition professionnelle, etc.) mais leur importance relative est très faible.
 

Symptômes


Les symptômes de la bronchite chronique sont une toux, régulière, récurrente et souvent grasse. Elle prédomine le matin mais peut se voir à n'importe quel heure. C'est typiquement la "toux du fumeur". Il peut y avoir des expectorations, plus ou moins abondantes et plus ou moins purulentes. N'importe qui peut faire une bronchite aiguë, mais en général les symptômes ne dépassent pas trois mois en termes de durée.
L'obstruction bronchique, au début, est asymptomatique mais dès qu'elle atteint un certain stade, elle donne la sensation d'une oppression thoracique et est la cause d'un essoufflement. D'abord aux efforts intenses, puis aux efforts légers et parfois même au repos. L'obstruction bronchique est une caractéristique partagée avec l'asthme mais à la différence de l'asthme, l'obstruction n'est pas réversible.

Exacerbation de BPCO


Dans certaines circonstances, la BPCO peut s'aggraver de manière brutale, c'est ce qu'on appelle une exacerbation. Les pics de pollution particulaires peuvent être incriminés mais ce sont surtout les pathologies infectieuses qui sont mises en causes. Dans 50% des cas, il s'agit d'infection virale, dans 50% elles sont bactériennes.

Les recommendations du GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease, il s'agit d'un consensus international scientifique concernant la BPCO) conseillent de la cortisone pendant 10 jours au maximum (pour diminuer l'inflammation) et des antibiotiques en fonction du stade de la BPCO et des critères d'Anthonissen (trois critères: purulece des expectorations, majoration du volume des expectorations, essoufflement aggravé). La kinésithérapie est bien souvent n√©cessaire pour aider le patient à draîner ses bronches.

Diagnostic


Le diagnostic de BPCO repose sur trois piliers:

  • La présence d'un facteur de risque (tabagisme > à 20 paquets*année;
  • Les signes clinques de bronchite chronique;
  • Les critères de spirométrie: VEMS < 80% (volume expiratoire maximal à la première seconde d'expiration) et coéfficient de Tiffeneau (VEMS rapporté à la capacit&eaccute; vitale forcée) < 70%.

    Il est utile de compléter ce diagnostic par une imagerie thoracique (scanner thoracique de préférence), une échographie cardique et une mesure de la capacité d'effort (par test de marche de 6 minutes ou par ergospirométrie

    Diagnostic différentiel


    Les épreuves fonctionnelles respiratoires et le scanner thoracique permettent de faire le diagnostic différentiel (c'est-à-dire le diagnostic des maladies qui ressemblent √† la BPCO).

  • Asthme: obstruction réversible, peut survenir sans tabagisme, âge mooyen d'apparition plus précoce;
  • Bronchiectasies (ou dilatation de bronches): se voit au scanner (oeil avisé!), peut survenir sans tabagisme;
  • Mucoviscidose: est habituellement un diagnostic beaucoup plus précoce dans la vie;
  • Obstruction haute (trachéomalacie, sténose des grosses bronches, de la trachée ou du larynx.

  • Evolution


    Une fois le diagnostic posé, il est impératif de cesser de fumer. Avec le sevrage tabagiquue, les signes de bronchites chroniques s'esstompent. Le déclin du VEMS, qui est physiologiquement de 50 cc par an (et qui est accéléré à 100cc voire 150 cc/an en cas de tabagisme actif), reprend une vitesse normale.

    Enfin, l'emphysème est quant à lui irréversible.

    Les différents traitements, au premier plan desquels se trouve la réhabilitation respiratoire, sont efficaces pour améliorer l'essoufflement et augmenter la qualité de vie.

    Traitement

    L'étape pricipale du traitement de la BPCO est le sevrage tabagique complet. Diagramme des classes de BPCO selon les révisions du GOLD 2011

    Principe du traitement

    La dernière révicion du GOLD a apporté quelques noouveautés dans la prise en charge des BPCO. On distingue désormais 4 classes de BPCO. Ces classes séparent en abcisse les patients symptomatiques ou non et en ordoonnée les patients qui présentent ou non un risque accru d'exacerbation.

  • Classe A: patients à faible risque d'exacerbation et peu symptomatiques;
  • Classe B: patients à faible risque d'exacerbation, mais symptomatiques (dyspnée);
  • Classe C: patients à risque de présenter des exacerbations, mais peu symptomatiques;
  • Classe D: patients à risque accru d'exacerbation et très symptomatiques.

    Les efforts seront donc portés tantôt préférentiellement sur le contrôle des symptômes (rôle des bronchodilatateurs), tantôt sur la prévention des exacerbations (rôle des corticoïdes inhalés).

    Réhabilitation respiratoire

    C'est un pilier essentiel au traitement des BPCO, ça améliore la capacité d'effort, la qualité de vie et diminue (bien que faiblement) le risque d'exacerbation.

    La BPCO, lorsqu'elle est modérée à sévère est une véritable maladie systémique: C'est initialement le système respiratoire qui est touché, mais ce sont sur tous les systèmes organiques que se font les répercussions.

    Il y a des conséquences cardio-vasculaire (fibrillation auriculaire, risque d'infarctus, etc.), musculaires (amyotrophie), osseuses (ostéoporose) et neuro-cognitives (dépression). La revalidation et la réhabilitation sont également justifiées dans le cadre de ces problèmes liés à la BPCO.

    Traitements médicamenteux

    Les bronchodilatateurs

    Les bronchodilatateurs sont indiqués dans la plupart des stades et des classes de la BPCO. Même s'il n'induisent pas senso strictu une réversibilité de l'obstruction bronchique, ils agisssent en diminuant les résistances des voies aériennes et diminuent ainsi l'hyperinflation thoracique (responsable d'un accroissement du travail respiratoire et in fine d'une dyspnée, d'un essouflement).

    Les bronchodilatateurs à courte durée d'action

  • Salbutamol (Ventolin®): béta-2-mimétique, donne une rapide broncho-dilatation (en minutes), mais n'agissent que 2 à 4 heures au plus. Effets seccondaires principaux: tremblements, tachycardie;
  • Ipratropium (Atrovent®): anticholinergique, donne une dilatation un peu plus lente que le salbutamol (40 minute), agit aussi longtemps. Effets secondaires princcipaux: sécheresse de bouche, trouble de l'acommodation (contre-indiqué en cas de glaucome à angle aigu;
  • Le Duovent® et le Combivent® sont des formes combinant un béta-mimétique et un anticholinergique.

    Les bronchodilatateurs à longue durée d'action

  • Salmétérol (Serevent®), formotérol (Foradil®, Formagal®), indacatérol (Onbrez®), sont tous des béta-mimétiique à longue durée d'action. Les deux premiers agissent une douzaine d'heures, tandis que l'indacatérol agit 24 heures (une seule prise par jour est suffisante);
  • Tiotropium (Spiriva®): anticholinergique à longue durée d'action (24h)
  • Bromure de glycopyrronium (Seebri®): anticholinergique à longue durée d'action (24h)

    Les corticoïdes

    Les corticoïdes, produits dérivés de la cortisone (une hormone naturellement produite par les glandes surrénales), ont des propriétés anti-inflammatoires. La cortisone agit via des récepteurs intra-cellulaires en modulant la traduction de certaines partie du code génomique (modification de l'expression de l'ARN messager de protéines pro-inflammatoires). Leur mode d'action rend leur effet tardif (environ 8 heures apprès la prise). Si les corticoïdes inhalés sont indiqués chez tous les patients à risque accru d'exacerbation, les corticoïdes par voie systémique sont à réserver pour de périodes ne dépassant pas 10 jours, car au-delà les effets indésirables sont plus importants que les effets bénéfiques (fonte musculaire, ostéoporose, tendance au diabète, cataracte, fragilisation de la peau, etc.).

    Les corticcoïdes inhalés

  • Budésonide (Pulmicort®) Fluticasone (Flixotide®)

    Les corticoïdes par voie systémique

    Méthylprednisolone (Medrol® par voie orale,Solumedrol® par voie parentérale)

    Les autres médications

    Mucolytiques

    Leur utilisation n'est pas formellement recommandée, les diffé;rentes donn&eaccute;es de la littérature mmédicale ne débouchent pas ssur un niveau de preuves suffisantes. Néanmoins, en pratique clinique quotidienne pour et dans certaions cas, leur usage est bén&eaccute;fique pour le pattient. Leur inocuité en revanche est bien établie (ce sont d'ailleurs des médicaments anti-oxydants). Acétylcystéine (Lysomucil®).

    Bronchodilatateurs par voie systémique

    Plus confidentiels et moins utilisés. Les inhhibiteurs des phosphodiestérases (théophylline, plus utilisée dans l'asthme et le roflumilast, plus spécifique de la BPCO, mais pas encore mis sur le marché belge).

    Les antibiotiques

    La plupart des infections bactériennes survenant lors des exacerbations sont causées par les germes dits du "trio infernal" (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis), Chez les patients plus sévèrement atteints, le bacille pyocyanique (Pseudomonas aaeruginosa) sont également fréquemment retrouvés. Si les premiers germes sont tous sensibles à l'amoxiclav (Augmentin retard 1 gr®, 2 fois 2 comprimés pendant une semaine) et aux néo-quinolones (moxifloxacine 400 mg, un comprimé par jour pendant 5 jours (second choix)), les seconds sont plus résistants et nécessitennt souvent l'administration d'antibbiotiques spécifiques en intraveineux (Tazocin®, Glazidim®).

    L'usage des antibiotiques est soumis à la prescription médicale et devrait idéalement être précée d'une mise en culture des expectorations.

    La vaccination et autres mesures prétives

    D'une manière générale, la vaccination anti-pnneucmococcique (par exemple Pneumo23®) et antigripppale (suivre en la matière les recommandations fédérales)

    Pour en savoir plus

    Global initiative for chronic Obstructive Lung Diseaese

    Global Initiative for Obstructive Lung Diseaese

  • Numéro d'appel unique pour les rendez-vous: 0471 844 509, ou via la rubrique "Rendez-vous" du site RESPILIEGE.BE

    © Dr Olivier Golinval 2012

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